* Name:

* Vorname:

* Einheit/Dienststelle:

* Dienstgrad/Amtsbezeichnung:

*Straße:

*PLZ/Ort:

* DGV Nr:

* Stammvorgabe:

* E-Mail:

Telefon/Handy:

* Das Startgeld in Höhe von 120.- € (60.- €) habe ich
auf Konto 25564620 BLZ 550 905 00 Spardabank Südwest – Medical Trophy überwiesen.

* Mir ist bekannt, dass bei Absage/Nichtantritt
des Turniers nach dem 18.08.12 das
Startgeld abzüglich 30% erstattet wird.

Ich benötige eine dienstliche Unterkunft:

Bemerkungen: